Posner, Psychiatre

Rencontre avec le Dr Posner, psychiatre aux Chênes aux Haies

Depuis quelle année êtes vous psychiatre aux Chênes aux Haies ?

Je suis dans cette institution depuis 1991. Auparavant, j'ai fait un service civil et la formation universitaire.

Vous êtes responsable de deux pavillons et de quelles pathologiques au sein de cet hôpital ?

Je m'occupe de psychose mais ce n'est pas exclusif. J'ai essayé d'instaurer un certain modèle de travail dans l'un des pavillons de l'institution et le fait est que c'est plutôt à une population de psychotiques que cela s'adresse. Statistiquement dans cet hôpital, c'est la population majoritaire.. mais ce n'est pas exclusif, si l'admission d'un autre type de pathologie a du sens et bien cela se fera. Dans le deuxième pavillon, ce sont des psychoses également mais chez des personnes âgées.

Que représente cette fonction, cette mission ?

Cela veut dire pour moi que j'ai un service qui fait 30 lits et que j'organise à ma façon. Dès lors qu'un patient entre ce pavillon, j'ai la responsabilité des soins qu'il y reçoit jusqu'à sa sortie. Chacun à son style, sa référence, j'ai la liberté d'orienter la prise en charge à ma façon avec toute la nuance qu'il y a puisque le travail se fait non pas uniquement par ma personne mais que l'on travaille en équipe. Cela se complexifie puisqu'il y a un certain nombre d'intervenants. L'impulsion du départ est celle que j'ai proposé.

De quel projet s'agit-il ?

Dans le pavillon de ces " psychoses aiguës " c'est un pavillon d'hospitalisation qui se réfère à la psychothérapie institutionnelle. J'ai pensé pour des raisons théoriques qu'il était important d'ouvrir un espace tel que celui là. J'ai à un moment donné, rédigé un article et fait passer ce document, j'ai proposé des réunions pour faire part de ce projet à qui désirait l'entendre. J'ai lancé une invitation aux personnes intéressées de travailler avec moi à ce projet et de m'adresser un courrier y faisant mention des raisons pour lesquelles ils étaient intéressés. Cela a été le point de départ du projet, une certaine équipe s'est modelée avec le temps, avec des référents théoriques.

Autour de quels concepts fondamentaux s'articulent ce projet ?

Le premier point de repère pour moi est que la psychiatrie n'est pas une spécialisation médicale et sur ce point, dans cette institution et ailleurs il y a des désaccords. Quand la médecine s'est développée, cela remonte à Sydenham un médecin écossais du 17è siècle qui a estimé qu'il était temps que les médecins se mettent à observer les maladies comme les botanistes le faisaient. Le modèle médical d'aujourd'hui est celui là. Vous allez chez un médecin avec une collection de symptômes, il observe et tire les conclusions et vous attribue un traitement. C'est le modèle de qui est la colonne vertébrale de la médecine d'aujourd'hui. Le rapport de subjectivité n' est pas tellement pris en compte, l'idée c'est d'objectiver les choses. La psychiatrie dans tout un courant très fort à l'heure actuelle s'inscrit dans ce modèle là. Par rapport à cela , s'est développée une pensée différente, la psychiatrie a cherché ses balbutiements, en étant au départ mise à l'écart de la société, les asiles ont conçus dans ce sens au départ, il n'y avait pas de nosographies psychiatrique. Les choses se sont mises en place au 19e siècle.

Un autre point de repère important fut Freud, qui élabore une théorie et la seule qui rende compte de ce qu'est l'appareil psychique, comment un être humain fonctionne, comme il vit comment il sent les choses en abordant surtout la névrose. D'autres ont eut davantage à faire à la psychose, Jung par exemple. Parallèlement une certaine nosographie se met en place, notamment du côté de l'Allemagne, Kraepelin, Bleuler. La grande différence est que finalement il ne s'agit plus d'une maladie au sens strictement médical et qui peut être appréhendée dans un rapport intersubjectif. Freud va découvrir un certain nombre de choses fondamentales comme le fait un patient répète un certain nombre de choses qu'il a vécue avec son thérapeute, c'est là ce qui tourne autour de la notion du transfert.
On voit donc là se présenter deux branches. Le reste ce sont des variations. Les psychiatres pharmacologistes évoquent qu'il faudrait peut être bien des thérapies mais les thérapies seront en réalité comportementalistes et qui auront pour objectif de se fondre autour du traitement qui reste la pierre angulaire. A partir de la psychanalyse différentes choses se sont mises en place et un courant qui est sorti de là et est très en vogue pour le moment, il s'agit de la thérapie familiale. Chez Freud la famille est présente, le scénario familial est là mais au travers du discours du patient. Ensuite certains psychanalystes ont estimé qu'il était intéressant de travailler avec la famille, la pratique s'est développée et c'est devenu un courant. Il y a un tas de thérapies de toute sorte qui au fur et à mesure du temps se sont placées sur le marché. Une commission européenne à l'heure actuelle tâche de dénombrer cela, la question de la reconnaissance européenne est sur la place, plus ou moins 450 approches ont été répertoriées. Il y a bien entendu dans ce tas, tout et n'importe quoi. 

A partir de la guerre 40 les patients psychiatriques ont été soit tout simplement considérés comme devant être gazés avec d'autres populations tels que les juifs et les tziganes. En France ils étaient laissés pour compte. Certains psychiatres ont réagi, il y a eu un mouvement avec un ancrage politique qui s'est mis en place autour de cela avec une série d'intervenants, parmi eux un espagnol, Toscayes. A partir de là un certain nombre de courants se sont développés en France en élaborant un certain travail dont l'inspiration était psychanalytique avec des patients en institution, nous ne sommes plus ici dans la cure type mais on est avec des patients en institution avec toute le prise en compte du transfert, la question des enjeux de l'appareil psychique. La psychanalyse est la seule théorie, la métapsychologie qui rende compte de ce qu'est un fonctionnement mental, il n'y en a pas d'autres. La seule alternative est la biochimie. Il y eut un certain nombre de gens qui sont intervenus qui ont crée un mouvement, un de ses acteurs qui est toujours vivant c'est Jean Oury. Il a développé tout un travail dans un hôpital où il a crée un espace de vie et de travail avec des patients et donc a repensé le rapport à la psychose, le rapport à l'autre en institution. Je m'inscris dans cette lignée là ce qui n'exclut pas que je puisse utiliser le mouvement qui était mis en place. 

La pharmacopée va se développée et représente un tournant dans la psychiatrie. Avant on intervenait auprès des personnes agitées en les plongeant dans des bains d'eau glacée, on les étranglait avec des serviettes jusqu'à ce qu'elles perdent un peu connaissance jusqu'à ce qu'elle soit apaisée, on faisait des électro chocs, on les mettait en coma artificielle avec de l'insuline…il est clair que la pharmacopée a apporté un plus et il serait absurde de renoncer à des médicaments dont il faut bien admettre qu'ils ont de l'effet. Dans le service où je travaille on prend le pari de dire que le traitement n'est pas la pierre angulaire, c'est un élément parmi d'autres qui peuvent être des entretiens avec le patient, des activités en ergothérapie. Actuellement dans le service il y a deux ergothérapeutes qui ont depuis deux ans crée un biotope. Un étang a été creusé pour faire un biotope qui vit en équilibre et où tous les enjeux de la vie s'y trouvent. Ce n'est pas du tout quelque chose d'accessoire mais bien de fondamental. Il y a notamment un potager. Un patient ayant décompensé a saccagé le jardin, ce qui m'a frappé c'est qu'il n'avait touché que les jeunes pousses. 

A tout cela vient s'ajouter le courant de la phénoménologie, Heidegger, Hegel, une série d'intervenant qui ont pensé le rapport à l'autre, pas spécialement par rapport aux malades. Au départ c'est une pensée sur l'humain. Ces éléments sont fondamentaux selon moi, cela forme un tout. Ce qui se passer dans un jardin c'est la vie, on est au cœur de la vie.

Quel évolution peut on imaginer pour ce service dans les années qui vont suivre ?

Il est difficile de projeter le devenir de ce service. En 1991, lorsque je suis arrivé, j'ai commencé en lançant ce que l'on a appelé l'ETPM - espace transitionnel passe muraille. Lorsque je suis entré, j'ai rencontré les acteurs de terrain essentiellement des paramédicaux, nous avons constitué une équipe pour travailler uniquement avec des médiateurs : du dessin, de la sculpture. C'est un service où il n'y a pas de patient mais les gens viennent sur rendez vous. Il y avait quelque chose de l'ordre du rapport à l'autre au travers d'un médiateur pour des gens pour qui la parole n'est pas toujours l'outil le plus évident. 

En remontant dans le temps, on peut évoquer Prinz Horn (orthographe) qui est un psychiatre et a eu l'idée de faire une collection de toutes les œuvres des patients . L'idée était de prendre les œuvres et d'accepter que ces gens font une œuvre et elle vaut aussi bien que celle de tout autre personne. Ce qui s'oppose au courant que développait quelqu'un comme Rorschach puisqu'il s'agissait de considérer ce que la personne allait faire comme la production symptomatique qu'on allait pouvoir lire. Cela existe encore dans la pratique de l'utilisation de dessins pour certains tests utilisés avec les enfants. C'est tout le rapport à l'autre qui est pensé autrement. 

Pour des raisons peu claires, les somaticiens ont toujours eu une dent acerbe contre les psychanalystes, que ces derniers leur ont bien rendu surtout dans les années 60 au moment des mouvements de l'anti psychiatrie. Lorsque la psychanalyse s'est mise en place, il existait déjà à l'époque toute l'idée du travail du comportementaliste qui désireux de prendre une position rigoureuse en considérant l'humain comme une boite noire dont il ne s'occupait que de l'entrée et de la sortie…mais avec des tensions qui sont peut être aujourd'hui un peu sur le point de s'estomper. 

Il y a une difficulté toujours présente dans la multiplicité des courants qui ne sont pas toujours aussi complémentaires que certains aiment l'affirmer. On ne peut pas faire un peu de tout !!!!
Il faut se demander sur le plan politique, à quoi sert un hôpital psychiatrique aujourd'hui.

Qu'avez vous pu observer tout au long de ces années autour de cette approche phénoménologique que vous avez intégrée dans cet hôpital au travers de ce projet de l'ETPM ?

C'est une gageure de faire un projet comme celui là dans un hôpital psychiatrique, je suis le seul parmi mes collègues psychiatres à soutenir ce projet là. C'est une gageure par rapport aux attentes politiques et à la direction, à toutes sortes de contraintes, c'est difficile parce que cela suppose un chemin personnel particulier. La position est très différente de la psychiatrie classique puisque l'on ne peut pas s'intéresser à cette dimension là sans le payer de son engagement personnel au sens fort. En psychiatrie médicale, la question ne se pose absolument pas. Non seulement on ne pas en faire l'économie mais en plus on ne peut l'exiger de personne. Chacun vient au niveau il est là et il va faire avec. Par ailleurs je ne pense pas que l'on guérisse à proprement parler des psychotiques. On aura toujours beau jeu de dire que quoi que l'on fasse, quoi qu'aient dit ceux ci ou ceux là, cela ne change pas grand chose. C'est un domaine complexe, l'être humain est complexe, nous devons rester très modeste. Néanmoins de temps en temps on voit des effets étonnants, que d'avoir pu parler de certaines choses dans l'équipe, d'avoir pu mettre ensemble certaines choses sans avoir été directement près du patient se répercutait chez le patient. Etre attentif, autant faire ce peut, à la qualité de l'ambiance dans le service a des effets sur le patient. Parfois quand on a un trait de génie, ou l'inspiration, un mot, une phrase a un effet assez radical que n'ont pas nécessairement les médicaments. On peut donc penser qu'il y a des raisons de travailler comme cela et l'idée n'est pas d'arriver à un point idéal que nous serions tous embarrassés de définir par ailleurs mais d'être en chemin.

Comment se passe l'admission d'un patient au sein de cet hôpital, au delà de l'identification de la pathologie, qui justifierait que celui ci soit pris en charge par un pavillon plutôt qu'un autre ?

C'est le hasard des circonstances, idéalement il faudrait que lors d'une demande d'admission, on fasse un entretien préalable et c'est ce que je fais chaque fois que cela est possible. Parce que les demandeurs n'acceptent pas vraiment cela . La plupart du temps ce sont des demandes de transfert qui est organisé en fonction des places disponibles et dans un délai très court. Du côté des demandeurs on n'a pas de temps. Le patient que veut il, il est porté par la voix des autres. Cet écho trouve résonance au sein de l'institution. C'est plus facile d'admettre simplement, cela permet d'éviter une certaine angoisse et cela remplit ! Elle est en périphérie mais elle est opérante. Si l'on peut négocier avant, il est préférable de le faire mais cela garantit rien pour autant, il faut bien l'admettre. Rien n'est jamais gagné, on se donne quelques jours pour faire connaissance, on évalue, on voit ce que l'on peut leur offrir.

Vous êtes responsable d'une équipe pluridisciplinaire, est ce vous qui gérez le recrutement est ce vous qui décidez de la composition de votre équipe ?

Au départ, le projet a été lancé avec des personnes qui se sont portées candidates. Il y a une acceptation de la direction et il y a une tolérance dans cet hôpital. Ces personnes qui se sont proposées se sont donc en partie trouvée dans l'équipe. Au delà de cela pour les engagements, les personnes de la direction qui ont la charge des engagements sont censés savoir que dans tel pavillon on travaille plutôt sur tel ou tel modèle référentiel. J'aurais aimé avoir une voix consultative mais je n'ai pas été reçu dans ce sens.

Vous avez suivi une formation de psychiatre et ensuite vous avez acquis d'autres compétences, quelles sont-elles ?

J'ai un parcours analytique et une pratique. Je suis psychanalyste par ailleurs en privé. Etre psychanalyste cela veut dire être psychanalysé, il y a l'entrée dans un rapport à la vie qui est celui là, c'est une formation qui ne se définit pas par le temps, c'est une formation permanente, un mode d'être. Il y a des séminaires, des conférences auxquelles j'assiste chemin faisant. 
J'ai été médecin psychiatre durant trois ans dans une institution qui travaillait sur ce modèle psychanalytique et qui s'appelle "la traversière ". J'ai porté mon intérêt sur la phénoménologie et la philosophie.

Quel conseil donneriez-vous à un étudiant qui voudrait s'orienter vers la psychiatrie et plus particulièrement vers le courant psychanalytique ?

Je ne vois pas bien le type de conseil à donner, c'est de l'ordre de l'expérience de vie . C'est un chemin extrêmement personnel. 
Quand on s'engage vis à vis d'un patient, c'est jusqu'au bout et cela peut être très long, particulièrement avec la psychose.

Quelles sont les difficultés particulières de votre métier ?

Il y a des difficultés liées à l'institution, à l'équipe. Par rapport au patient c'est l'engagement personnel. On ne peut soutenir le travail avec un patient que jusqu'où on est allé soi même. Cela suppose un travail profond et une remise en question qu'il faut tenir au fil du temps. Je pense que les patients qui viennent sont en souffrance, ils nous confrontent à des sentiments pas toujours facile à gérer. Notre responsabilité est de tenir. 

 
SIEP.be, Service d'Information sur les Études et les Professions.